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  • 江宇:社會辦醫,沒你想的那么好
  •  2019-05-27 12:13:21   作者:tm211   來源:wyzx   點擊:0   評論:0
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  • 社會辦醫,沒你想的那么好

    江宇

    英語里,社會辦醫(social medical)指的是公共醫療,特指政府舉辦的醫療。而中國說的“社會資本辦醫”,含義恰恰相反,指私人投資辦醫院。這意味著:在英美人眼里,社會是屬于公共的,而在中國人眼里,社會是屬于私人的。這種區別背后的東西殊為耐人尋味。

    近日,中國政府出臺了《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》,尺度之大出乎輿論預料,甚至出乎不少民營醫院老板的預期,市場一片叫好。不少論者將解決“看病難、看病貴”的希望寄托于此。

    這一希望的理由有二。一是認為能夠增加醫療服務供給,緩解供需缺口。二是民營和公立醫院競爭,能夠降低價格、提高質量。實際上,無論從理論、實踐還是國際經驗來看,這兩個理由都是站不住腳的。社會資本辦醫,只是一個補充措施,屬于錦上添花,最多能夠解決一小部分特需醫療服務的便利問題。如果把解決“看病難、看病貴”的希望寄托在社會資本辦醫上,反而會干擾醫改大方向,使政府放棄應盡的義務。

    醫改的主流,應該是基本醫療衛生服務均等化,是謂“雪中送炭”。中共中央、國務院的醫改文件全文13000多字,其中講基本醫療衛生服務均等化的3000多字,講公立醫院改革的1000多字,而講社會資本辦醫的只有127字。孰輕孰重,字數上已經見了高下。

    中央經濟工作會議確定,2011年醫改重點是基本藥物制度和公立醫院改革兩項。這表明決策者的頭腦是十分清醒的。

    “供不應求”的錯覺

    社會資本辦醫的第一個理由是,中國醫療資源供不應求,這是一個流傳廣泛的錯覺。

    醫療資源無非是醫生和硬件,醫生是核心。中國千人醫生數為1.7,在世界上排第60位,高于人均GDP排名,參考新加坡(千人醫生數位1.5),韓國(1.7)和日本(2.1)這三個亞洲發達國家,中國總體上并不缺醫生。中國高檔儀器設備和大醫院設施已經超英趕美,瑞典是發明PET-CT的國家,但全國只有一臺PET-CT在臨床使用,實行全民醫保的加拿大全國只有9CT在使用,中國的儀器設備更不稀缺。除非中國人更愛生病,否則不應該出現供不應求。況且,先有病,后有醫療需求,醫療需求上升也不是好事。

    中國醫療資源供不應求的錯覺是怎樣產生的?

    第一,許多需求是過度的。中國抗生素用量超過世界平均八倍,患者不輸液就不甘心,剖腹產比例遠高于正常值,這都違背醫學規律。即使有需求,也不應滿足。過度用藥的狀況,是長期以來醫院過度競爭導致,而不是壟斷造成的。壟斷只會導致服務不足,怎么會導致過度服務呢?有論者認為,從1978年到2006年,中國醫療需求增加了200(實際上他把費用當做了需求),所以需要增加供給。但是,除非中國人發病率比1978年增加了200倍,否則怎么會增加200倍的需求呢,難道又變成東亞病夫了

    第二,“供不應求”是結構性問題。中國原本有三級轉診體系,患者先去社區,解決不了再層層轉到大醫院,保證最疑難雜癥的患者,被轉到專家手里。這也是許多國家都有的機制。后來,醫院面向市場化改革,每家醫院都獨立核算,自己掙錢,哪家醫院會愿意把患者轉走 轉診體系被破壞后,患者只能依靠高新儀器、豪華設施、大專家等信號來選擇醫院,造成資源上移,帶來極大浪費,也導致了城鄉、地區和人群之間高度的不公平。

    第三,中國最缺什么樣的醫療資源?《黃帝內經》說,上醫治未病,下醫治已病。最好的醫生能使患者不生病,也就是善于做預防保健、早期治療。然而,在市場上,這樣的“上醫”就掙不到錢,比如扁鵲,蔡桓公不會買他的單,而只會向在生病之后給他治病的“下醫”付錢。中國過多的醫療資源集中在治療環節,特別是昂貴的專科治療以及晚期治療環節,對健康的作用很小。醫療成本就是這樣漲上去的。而全科服務、基本醫療、適宜技術、預防保健方面的資源是稀缺的,表現為初級衛生人員、全科醫生、護士的缺乏。解決這個問題,要靠把金字塔的資源向底部移動,即李克強副總理所說的“保基本、強基層”。

    社會資本辦醫,并不能解決上述三個結構問題,反而有可能更加惡化。醫療服務最重要的力量是醫生,但培養醫生至少需要十年時間。社會資本投入后,醫生數并未增加,只是改變了結構,更多的醫生去從事高端、專科和奢侈服務,使得金字塔的頂部集中更多資源,大多數中低收入者看病會更難。

    順便說一下,不少人把當前公立醫院編制有限,導致許多醫學生找不到工作,作為開放社會資本辦醫的理由。這個理由是錯誤的。美國這樣的市場國家,尚且控制醫學院招生人數,以防止醫生誘導患者過度需求,同時通過提高門檻保證最好的學生來學醫。臺灣地區2300萬人口,每年醫學院只允許招生2000名,按這個比例折算,大陸每年只需要11萬名醫學院畢業生,但現在是85萬。醫學生找不到工作,是前些年大學盲目擴招的后果,不能讓醫療改革為大學擴招的失誤來買單。

    基本醫療政府買單

    既然中國最缺乏的是基本醫療服務,那么,能不能靠社會資本來舉辦基本醫療服務呢

    基本醫療服務是利潤空間很低的,甚至是不盈利的。有人認為,社會資本進入,會自動導致醫療市場分層,高端服務飽和之后,資本自然會流向低端,這只是一種理論上的假設。

    醫療的特殊性在于,高端永遠不會飽和,因為人不可能長生不老,所以高端資源始終是稀缺的,供不應求是永遠存在的,高端服務永遠是利潤最高的,這和食品、家電都是不一樣的。何況,連美國這樣的國家,都是限制高端服務的比例的。因為放任富人享受奢侈醫療服務,擠占資源,等于承認富人的生命價值高人一等,這是違背現代文明的。

    有人認為,基本醫療服務可依靠市場提供。因為基本醫療主要是常見病、多發病和預防性醫療服務,可以由民營和個體醫療機構來提供,個人或者醫保付費。這也是一個誤解。第一,基本醫療服務如果由個人付費,必然導致不公平,因為人們的收入不一樣。還會導致預防保健的不足,因為個人并不都是理性的。第二,如果基本醫療服務由社保付費購買服務,由于小病需求的彈性大、監管難,社保很難控制住費用,會廣泛出現醫療機構“騙保”的現象。

    有人指出,許多國家的社區醫療和全科醫生基本上都是個體開業的,而不是公立和政府所有的。這是事實,但是這種個體開業,和社會資本辦醫是兩回事。拿英國為例,雖然社區醫生表面上是自由職業者,但是他們每年和政府簽訂契約,他的房屋、儀器、工資、福利、考核、監督都是政府負擔的。否則,他們有什么動力提供不掙錢的初級衛生保健(不僅僅是小病治療,還包括健康教育、慢性病管理等)服務呢?

    例如,北京的看病難,難不過兒科。為什么各大醫院都不辦兒科了呢?這正是市場選擇的結果,兒科用藥少、手術少、風險高,沒有利潤。目前的民營醫院,多是男科、女科、皮膚這種,也沒有民營的兒科醫院來彌補這個空缺。

    另外,國際經驗不能靜態地看,而要有歷史的視角。許多國家基本醫療以私人開業為主,是歷史遺留下來的。如果從單個國家的歷史看,政府提供基本服務的范圍都是越來越多的。英國、法國在五十年前沒有多少公立醫院,但是現在分別有90%70%的醫院是公立的。孟加拉國、斯里蘭卡等亞洲國家的社區醫療,主要是傳統的宗教組織舉辦的,中國不具備這個條件。也許還有讀者說,中國農村村醫還是個體開業醫生為主,但是容我們問一句,這些醫生是從哪里來的?其中絕大部分都是6070年代培養的赤腳醫生,而赤腳醫生是完全靠政府力量培養起來的。否則,非洲也是市場經濟,為什么至今缺醫少藥

    人類搞市場經濟已經幾千年了,現代市場經濟也已經幾百年了。而“基本醫療服務”這個概念是WHO1978年提出來的,并要求各國政府貫徹。這足以說明,幾百年的市場經濟并沒有解決基本醫療服務的供給問題。基本醫療關乎社會公平、正外部性和產出的滯后性巨大,是政府對納稅人必須承擔的職責。更何況,基層的衛生服務還關系到防疫、傳染病報告等職能,涉及社會穩定和國家安全。

    競爭規則

    社會資本辦醫的第二個理由是,民營醫院進入之后,可以促進競爭,提高績效,控制成本,甚至促進公立醫院改革。這是另一個深刻的誤解。

    許多經濟學家說,公立醫院壟斷是看病難的原因。然而,經濟學原理書上就講到,壟斷的含義是市場上只有一家廠商,但中國有13000家公立醫院,并且基本都是獨立核算的。多頭而立,如果這也叫壟斷,不知道是哪門子經濟學。

    事實上,當前中國醫療不是缺乏競爭,而是競爭太激烈,問題出在競爭的指揮棒指錯了方向。中國發明了幾乎沒有其他國家采取的“患者選醫生”制度。實際上,患者沒有足夠知識選擇醫院、醫生,所謂的患者選擇權只是一個幻覺。非要競爭,醫院只能通過加大硬件投入來釋放信號,吸引患者,這就是中國醫療服務硬件過度發展、資源向高端移動,引起成本上升的原因。三級轉診體系被破壞,正是醫院過度競爭的后果。

    另一方面,競爭的前提是產品質量可觀測。否則競爭者只會追求那些看得見短期目標,而會忽視看不見的目標。學校之間競爭,只能看到升學率,看不到教育質量,導致學生負擔沉重,違背教育的規律。電影之間競爭,只能看到票房,看不到藝術,導致惡意炒作媚俗,違背藝術的規律。醫院之間競爭,只能看到盈利,看不到健康,導致過度檢測、病種升級、過度用藥,違背醫療的規律。

    競爭的方式有千種萬種,市場只是其中一種。中國自改革開放以來,從一個極端走到另一個極端,對市場競爭的作用推崇備至。實質上,世界上有千千萬萬條規律,市場競爭只是其中一條。把市場規律無限夸大,凌駕于其他規律之上,必然受到其他規律無情的懲罰。醫療是不是需要競爭?當然需要。人類社會進步的動力就是優勝劣汰。但是,關鍵要說清楚,競爭的方式是什么,競爭的目標是什么。英國和法國的公立醫院,把轄區居民的健康狀況作為考核指標,健康狀況不高的,院長要下崗,團隊要降薪,這何嘗不是一種競爭?而這種以健康為目標的競爭,是有利于醫療的目標的。要實現這一狀況,一個前提就是,改變醫院之間無序競爭的狀況,整合醫療資源促進醫院和社區的合作,這是本世紀以來國際醫療改革的新趨勢。

    一言蔽之,社會資本進入醫療市場,并不能改變當前醫院之間過度競爭的狀況,也改變不了醫院競爭的方式,更完成不了整合醫療體系、重建轉診制度的任務。反而有可能進一步加劇這種追逐利潤的過度競爭,使得目前醫療市場的亂象更加惡化。英、美、法三個大國中,英國是純公立醫院體系,醫療費用占GDP8%,法國公立醫院占70%,醫療費用占GDP10%,美國公立醫院最少,占20%,醫療費用占GDP17%,并且公平性和質量都不如前兩者。其原因就在于醫院過度競爭,造成資源浪費;美國政府試圖控制成本,但是由于政府不掌握醫院產權,醫院可以挾患者綁架政府,不斷要求增加醫保投入。而政府掌握公立醫院的錢袋子、官帽子,只要想管,監管公立醫院比監管民營醫院要容易,尤其是在中國更是這樣。

    民營醫院進入,也不能夠像一些人夢想的那樣,能促進公立醫院改革。因為這兩者面對的人群、服務的內容都是不一樣的,根本不構成競爭關系。民營醫院管理水平離公立醫院相去甚遠,短期內根本不足以影響公立醫院改革。況且,“競爭促進效率”,只對營利性機構才成立,而公立醫院是非營利機構,對其的激勵本來就不是靠經濟激勵。沒有哪個國家公立醫院改革是靠民營醫院的競爭推動的,而都是靠公共管理和民主程序推動的。法國政府每年要向全民發布公立醫院績效報告,接受公眾評估,這才是公共部門改革的康莊大道。

    待遇平等的前提是責任平等

    還有一種聲音,說政府對公立醫院和民營醫院的待遇不公平,表現在區域規劃、社保定點待遇、職稱評定和醫療質量監管等方面,對民營醫院有歧視,要“一碗水端平”。這個問題聽起來十分容易迷惑人,但實際上似是而非。如果對民營醫院給予和公立醫院同等待遇,實質是用納稅人的錢補貼高端人群,是劫貧濟富。

    民營醫院可以挑選患者,但是公立醫院不能拒收任何患者,哪怕再難治的患者、再沒錢的患者。抗震搶險救災,公立醫院必須參加,但是民營醫院不需要強制承擔這類任務。非典等傳染病發生,民營醫院可以關門歇業(這是臺灣發生過的事情),但是公立醫院必須接收患者。民營醫院可以挑選風險低、利潤高的項目(比如牙科),但是公立醫院必須保證科室齊全。公立醫院承擔教學和科研的職責,但是民營醫院通常是沒有動力培養醫生的(因為成本高、周期長,培養出來擔心被競爭對手挖走,不如從公立醫院挖醫生更劃算)。所以,公立醫院和民營醫院承擔的責任和經營風險是不一樣的。公立醫院在醫保、稅收方面的優惠待遇,是對這種高風險和政策性職責的補償。如果民營醫院也能做到上述幾條,哪怕只做到“不推諉患者”這一條,那么要求和公立醫院同等待遇是合理的。不能只要求同等待遇,而不承擔同等責任。在民營醫院不承擔政策性責任的情況下就給優惠待遇,實質上等于用納稅人的錢補貼高端服務,是對納稅人的不負責任。

    至于說在區域衛生規劃方面,偏向公立醫院,這也是沒有證據的。從2003年到2009年,新開張民營醫院的數量遠大于新開張的公立醫院數量,這怎么可以說是歧視民營醫院。而且,衛生像教育、養老、交通設施一樣,都是要有區域規劃的,這也是各國都在做的事情。

    另外說一句,用社保補貼民營醫院,相當于納稅人重復交稅。公立醫院的資金來自于一般稅收,而補貼民營醫院的資金來自“五險一金”中的社會保險。如果大規模補貼民營醫院,那就意味著,患者除了交日常的各種稅收之外,又多交了一種叫做“社會保險費”的稅。而國際上的趨勢都是把社會醫療保險費取消,逐步合并到稅收里,以消除重復交稅的問題。

    辦醫不是投資

    上述分析表明,社會資本辦醫,既不能解決看病難,也不能降低醫療費用,頂多能解決一部分特需醫療的問題。然而讓人悲觀的是,就算這樣一個“錦上添花”的功能,在現實中也不令人滿意。其主要原因是,對進入醫療的社會資本缺乏篩選。中國民營醫院名聲不佳,不是由于政策的限制,而是民營醫院自己不爭氣。

    發達國家民間資本辦醫,多以慈善基金為主,例如企業家得絕癥逝世,不希望后人再受病痛折磨,便將遺產設為慈善基金,不追求贏利。常常被許多人拿來說事的臺灣長庚醫院也是如此。王永慶小時候家里窮,父親王長庚看不起病,于是王永慶發誓,要辦一所為窮人看病的醫院。反觀中國大陸,多數鼓吹社會資本辦醫的言論根本沒有想到這一層,而是充滿了“切一塊蛋糕”,“分一杯羹”、“民營醫院的盛宴”這類逐利性的思想。醫改方案一出臺,各大網站的股票版、市場版一片喧騰,認為終于有了一個新的投資機會。把辦醫院當做一種投資,是辦不好民營醫院的。國外民營醫院之所以非營利為主,正是為了體現對社會的承諾,通過自斷后路(不分紅),來使得患者相信,自己追求的是慈善和公益。然而,中國的民營醫院辦醫,往往是打著非營利的旗號,卻使用各種方法(比如關聯交易)做著營利性的事情,同時還要求政府按照非營利醫院給自己各種優惠,比如稅收、土地。作者在昆明的一家民營醫院看到了院長手冊,明確要求保證20%的利潤率,并與科主任報酬掛鉤。甚至有些地方出現了“股份制非營利醫院”的荒唐事,豈不知非營利醫院是不能分紅的,要股份何用,真是滑天下之大稽。

    有人說,資本贏利不怕,只要加強監管就行了。但是監管是有成本的。醫療領域的產品極為復雜,事后監管幾乎是不可能的。唯一的辦法是,把監管的關口前移,從投資辦醫環節就把激勵搞對,把公益性的資本放進來,把試圖渾水摸魚的資本擋住。

    因此,規范社會資本辦醫,最重要的前提是,提高社會資本辦醫的門檻。真正讓那些有公益性、有慈善心、有辦醫能力的資本進來,可惜的是,這類資本在中國還不是很多,否則也不會出現比爾蓋茨勸捐的事情。同時,國外非營利機構都是向社會公開賬務、接受政府審計的,否則,怎么讓人相信自己是非營利性呢

    順便說明一下,本文認為社會資本辦醫不能解決看病難看病貴,并不意味著作者肯定當前公立醫院的表現。實際上,公立醫院也需要深刻的改革。但是,不管公立醫院怎樣改,都不能把基本公共衛生服務的責任推給其他人,否則就是對納稅人不負責。目前政府職責尚有不到位之處,改革的方向是加強治理、深化民主監督,而不是把本來市場失靈的領域再推向市場。

    醫改需要價值革命

    最后,對社會資本辦醫的許多觀點,體現了中國醫改指導思想的偏差。要真正把醫改落到實處,還需要一場價值革命。

    第一,醫改的目標是什么?沒有哪個國家把“多元辦醫”作為醫改的主要目標,包括中國這次也沒有。醫療體制的目標是兩個,一是公平,二是宏觀效率,即用較少的成本維護健康。人和人的健康是平等的,這是社會公平的基石。對發展中大國來說,更應該樹立健康公平高于一切的思想。社會資本辦醫意見,更多的體現的是對資本利益的照顧,而不是公眾的利益,更多體現的是醫療服務機構的利益,而不是宏觀上的健康產出。

    第二,醫改是依靠資本還是依靠醫生?醫療衛生供給體系的核心是醫生,是人。當前中國醫療體系,過度依靠資本的狀況已經比較嚴重。技術上過度依靠儀器,分配上過度向藥品和資本傾斜,真正到醫生手里的是小頭。社會資本辦醫,鼓勵更多資本進入醫療體系,將加劇資本所得和勞動力所得的失衡,資本攫取更多剩余,普通醫務人員和患者剩余的福利將更少。

    第三,醫改的指導思想是什么?社會資本辦醫的支持者,不乏市場原教旨主義者。他們相信市場能解決一切問題。但可笑的是,他們通常又支持舉辦全民醫保。即“市場競爭,政府買單”。殊不知,全民醫保本身就是反市場的辦法,如果真相信市場有效,就不需要全民醫保了。這種思路混亂,體現出他們并不是從邏輯出發,而是純粹從意識形態或利益出發。他們對國際醫療體制發展實踐并不清楚,對60年代以來當代經濟學對市場失靈的分析視若無物,還以為今天的經濟學是亞當斯密的時代,還以為今天的西方世界停留在工業革命初期。在21世紀還大講醫療市場化,正好比解放軍已經過了長江,國軍卻還要守住東北一樣。誠可謂不知有漢,無論魏晉。

    危險的是,這種幼稚病還在深刻地影響中國改革特別是公共部門改革。20世紀90年代,西方國家向拉美推銷新自由主義醫療改革,導致公共衛生服務體系瓦解,民生凋敝,疫病爆發,許多國家政黨因此下臺。21世紀初,左翼政府上臺后,重建了公共醫療服務體系。其中的教訓,值得認真深思。

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